붙임1.「특정경유자동차 등의 저공해조치 및 보조금 지급 등에 관한 규정」별지 제5호서식

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호		핸드폰번호
신 청 자동차	자동차번호		차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리		사용연료
	보조금신청금액	기본	금 원 (￦ )
		미개발·장착불가	금 원 (￦ )
폐차	말소 일자		폐차 업체명 및 소재지
폐차 후 신차구매	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(예정)	년 월 일 ( 년 월)
위와 같이 노후차량을 조기폐차한 후 해당내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 춘천시장 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차 말소 등록증 또는 건설기계 말소 등록증(원본 또는 사본) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 대상차량 확인서(원본) 4. 차량사진 (전,후,좌,우) 5. 노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인서

등기우편주소: 강원도 춘천시 시청길11, 6층 기후에너지과 / 우편번호 24347

「특정경유자동차 등의 저공해조치 및 보조금 지급 등에 관한 규정」별지 제7호서식

확인번호	차량 구매 보조금 지급청구서
소유자	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호			FAX
신규 (중고차 포함) 구매 차량 정보	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도: ( )
		□차명 : □ 정원(승합) : 명
		□적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	제작일자	년 월 일				사용연료
	추가 보조금신청금액	금 원 (￦ )
폐차 관련	폐차 차량 번호				말소 일자
노후차량을 조기폐차한 후 위와 같이 신차구매 내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 추가 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 춘천시장 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차등록증 또는 건설기계(도로용3종) 등록증(제10조의2에 해당하는 경우) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 대상차량 확인서

등기우편주소: 강원도 춘천시 시청길11, 6층 기후에너지과 / 우편번호 24347

붙임2.「특정경유자동차 등의 저공해조치 및 보조금 지급 등에 관한 규정」별지 제6호서식

확인번호		조기폐차 대상차량 확인서
소유자		성 명			주민등록번호
		주 소
		전화번호			FAX
신 청 자동차		차량번호			차대번호
		차 종		□연식( )년 □배기량( )CC
				정원(승합) : 명
				중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
확 인 항 목	동일성 확인		- 등록번호표(차대) 및 주요제원 일치 여부			확 인 결 과	□ 일 치 □ 불일치
	원동기		- 시동상태 및 원동기 설치상태 - 윤활유 등 누유 및 유량 - 냉각계통의 손상 및 누출 여부				□ 양 호 □ 불 량
	동력전달장치(변속기포함)		- 변속기의 작동 및 누유 여부 - 추진축 및 연결부의 손상 변형 - 기어 물림(빠짐) 및 단속 상태				□ 양 호 □ 불 량
	조 향		- 설치 상태 및 누유 여부 - 좌·우 작동상태				□ 양 호 □ 불 량
	제 동		- 설치상태 및 누유 여부 - 시동 후 페달상태				□ 양 호 □ 불 량
	전 기		- 축전지 및 전기배선 설치상태				□ 양 호 □ 불 량
	그외 주요 부품		- 완충장치, 등화장치, 계기장치, 연료누출, 유리창, 타이어, 자체 외관, 주요골격 부위 등 파손 및 절손(변형)				□ 양 호 □ 불 량 (해당 부품명: )
	첨부물		사진 4매(전ㆍ후ㆍ좌ㆍ우면)
판 정 결 과		정상 가동 여부		□ 가 □ 부
		불가 사유
위와 같이 조기폐차 대상(정상가동) 여부를 확인합니다. 년 월 일 확인자 : (인) 절차대행자 (인)

붙임3.

위        임        장

(대리인 또는 공동명의 또는 법인인 경우)

수 임 자 (위임을 받는 자, 신청자)	주 소
	성 명	(인)
	생 년 월 일
위 임 자 (위임을 주는 자)	주 소
	성 명	(인감도장)
	생 년 월 일
상기 위임자 는(은) 수임자 에게 차량번호 호 자동차에 대한 조기폐차(차량구매) 보조금 지급청구 신청 및 보조금 수령에 관한 일체의 행위를 위임합니다. 붙임: 1. 위임자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본) 1부. ※ 인감증명서 첨부 시 인감도장 / 본인서명사실확인서 첨부 시 서명 2. 위임자 및 수임자의 신분증 사본 각 1부. 2021년 월 일 위 임 자 : (인감도장)

춘천시장 귀하

붙임4.

조기폐차 보조금 지급 청구기간 연장 신청서
소유자	① 성 명		② 생년월일
	③ 주 소
	④ 휴 대 폰
대 상 자동차	⑤ 자동차번호		⑥ 차 명
보조금 지급대상 확인내용	⑦ 통보일자		⑧ 차대번호
	⑨ 지원가액	기본	금 원정(₩ )
		미개발·장착불가	금 원정(₩ )
	⑩ 청구기한
연장사항	⑪ 연장사유
	⑫ 연장기간
특정경유자동차 등의 저공해 조치 및 보조금 지급 등에 관한 규정 제9조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 조기폐차 보조금 지급 청구기간을 연장 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 춘천시장 귀하
※ 첨부서류 - 연장사유를 증명할 수 있는 서류 1부. (붙임5. 제작사 출고지연 확인서) - 신차구매계약서 사본 1부.

등기우편주소: 강원도 춘천시 시청길11, 6층 기후에너지과 / 우편번호 24347

붙임5.

제작사 출고지연 확인서
고객성명
생년월일
신차 계약차종			사용연료
계약번호			계약일자
납품 예정일	년 월 일 예정
출고지연 사유
년 월 일 제작사(대리점명) (날인)
주소
연락처

붙임6.

노후경유차 조기폐차 지원사업 포기서
신청인 (대표자)	① 성 명		② 생년월일
	③ 주 소
신청 내용	④ 차 명
	⑤ 차량번호
	포기사유	□ 상기차량을 지속적으로 운행 □ 향후 조기폐차 예정 □ 기타( )
노후경유차 조기폐차 지원사업과 관련하여 기 신청한 건에 대하여 위와 같은 사유로 포기합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 춘천시장 귀하
※ 첨부서류 소유자 신분증 사본 1부