붙임1.「특정경유자동차 등의 저공해조치 및 보조금 지급 등에 관한 규정」별지 제3호서식

노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서									접수번호
소유자		① 성 명			② 주민등록번호
		③ 주 소 (우편수령주소)
		④ 휴대전화
대 상 자동차		⑤ 자동차번호			⑥ 차대번호
		⑦ 자동차제원	연식( )년				배기량( )CC
			정원(승합)	명
		⑧ 차명 및 형식	/				⑨ 주행거리
		⑩ 등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
		⑪ 용 도	□ 자가용 □ 영업용				⑫ 사용 연료
해당사항 체크 후 증빙자료 제출		3.5톤 미만 3.5톤 이상	□ 매연저감장치 미개발 및 장착불가						□ 해당없음
		3.5톤 미만	□ 소상공인 □ 기초생활수급자, 차상위계층 □ 운행제한 위반으로 과태료 처분 받은 차량
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 참고사항 : 말소등록일까지 소유자정보(성명, 사용본거지) 변경 시 보조금 지급이 불가 할 수 있습니다. ※ 신청기간 내 증빙자료 제출만 인정하며, 공고 미숙지로 인한 불이익은 신청자 책임입니다. 2021년 09월 일 신청자 : (서명 또는 인) 춘천시장 귀하
	공통					선택(공동명의, 법인, 제3자 제출)
구비서류	1. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 2. 자동차등록증 사본 또는 건설기계등록증 사본 1부. 3. (개인) 자동차소유자 신분증 사본 1부. 4. (법인) 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부.					1. 위입장 1부. 2. 위임자(법인) 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부. 3. 수임자 신분증 사본 1부.
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청자 : (서명 또는 인)

등기우편주소: 강원도 춘천시 시청길11, 6층 기후에너지과 / 우편번호 24347

붙임2.

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

노후경유차 조기폐차 보조금 지원 사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공) 및 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 귀하께서는 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 이 경우 지원대상자 선정이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 주소, 전화번호, 생년월일, 차량등록번호 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・노후경유차 조기폐차 보조금 지원 사업 대상자 선정에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

→ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집·이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호 등

[개인정보의 수집・이용 목적]

・노후경유차 조기폐차 보조금 지원 사업 대상자 선정에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

→ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 주소, 전화번호, 생년월일, 차량등록번호 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・(제공) 환경부, 강원도청, 한국자동차환경협회, 한국환경공단, 교통안전공단

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・ (환경부) 사업실적 작성 등 관련 자료 정리 및 점검에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

→ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년     월     일

성     명:          (서명 또는 인)

춘천시장 귀하

붙임3.

위        임        장

(대리인 또는 공동명의 또는 법인인 경우)

수 임 자 (위임을 받는 자, 신청자)	주 소
	성 명	(서명 또는 인)
	생 년 월 일
위 임 자 (위임을 주는 자)	주 소
	성 명	(인감도장)
	생 년 월 일
상기 위임자 는(은) 수임자 에게 차량번호 호 자동차에 대한 조기폐차 보조금 지급 청구 서류작성 및 신청의 행위를 위임합니다. 붙임: 1. 위임자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본) 1부. ※ 인감증명서 첨부 시 인감도장 / 본인서명사실확인서 첨부 시 서명 2. 위임자 및 수임자의 신분증 사본 각 1부. 년 월 일 위 임 자 : (인감도장) 춘천시장 귀하