<붙임 1>「특정경유자동차 등의 저공해조치 및 보조금 지급 등에 관한 규정」별지 제3호서식

노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서									접수번호
소유자		①성 명			②주민등록번호
		③주 소
		④전화번호			⑤FAX
대 상 자동차		⑥자동차번호			⑦차대번호
		⑧자동차제원	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
			정원(승합)	명
			중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
		⑨차명 및 형식	/			⑩용 도
		⑪등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
		⑫주행거리				⑬사용 연료
해당사항 반드시 체크		□저감장치 미개발 □저감장치 장착불가 □영업용 □소상공인 □기초생활수급자 및 차상위계층 ※ 추가 구비서류 제출 (영업용 제외) 제출하지 않을 경우 상한액 600만원 적용 불가
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 참고사항 : 말소등록일까지 소유자정보(성명, 사용본거지) 변경 시 보조금 지급이 불가할 수 있습니다. ※ 2021년 LPG화물차 신차구입 지원사업 신청자는 별도로 신청하시기 바랍니다. 2021년 2월 일 신청자 : (서명 또는 인) 춘천시장 귀하
구비서류	<공통> 1. (개인) 자동차 소유자 신분증 1부 (주민등록증이나 운전면허증 사본 또는 운송사업자등록증 사본) (법인) 사업자등록증 1부 2. 자동차등록증 사본 또는 건설기계등록증 사본 1부 3. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부
	<선택> 소유자가 법인인 경우 또는 제3자 제출인 경우 위임장 1부 (법인)인감증명서 또는 본인서명사실확인서(소유자) 1부 대리신청인 신분증 사본 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청자 : (서명 또는 인)

<붙임 2>

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

노후경유차 조기폐차 보조금 지원 사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공) 및 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 귀하께서는 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 이 경우 지원대상자 선정이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 주소, 전화번호, 생년월일, 차량등록번호 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・노후경유차 조기폐차 보조금 지원 사업 대상자 선정에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

→ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집·이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호 등

[개인정보의 수집・이용 목적]

・노후경유차 조기폐차 보조금 지원 사업 대상자 선정에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

→ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 주소, 전화번호, 생년월일, 차량등록번호 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・(제공) 환경부, 강원도청, 한국자동차환경협회, 한국환경공단, 교통안전공단

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・ (환경부) 사업실적 작성 등 관련 자료 정리 및 점검에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

→ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2021년     2월      일

성     명:          (인)

춘천시장 귀하

<붙임 3>

위        임        장

(대리인 또는 공동명의 또는 법인인 경우)

수 임 자 (위임을 받는 자, 신청자)	주 소
	성 명	(인)
	생 년 월 일
위 임 자 (위임을 주는 자)	주 소
	성 명	(인감도장)
	생 년 월 일
상기 위임자 는(은) 수임자 에게 차량번호 호 자동차에 대한 조기폐차 보조금 지급 청구 서류작성 및 신청의 행위를 위임합니다. 붙임: 1. 위임자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본) 1부. 2. 위임자 및 수임자의 신분증 사본 각 1부. 2021년 2월 일 위 임 자 : (인감도장) ※ 본인서명사실확인서 첨부 시 서명 가능

춘천시장 귀하

<붙임 4>「특정경유자동차 등의 저공해조치 및 보조금 지급 등에 관한 규정」별지 제5호서식

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호		FAX
신 청 자동차	자동차번호		차대번호		원
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리		사용연료
	보조금신청금액	기 본	금 원 (￦ )
		미개발 · 장착불가	금 원 (￦ )
폐차	말소 일자		폐차 업체명 및 소재지
폐차 후 신차구매	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(예정)	년 월 일 ( 년 월)
위와 같이 노후차량을 조기폐차한 후 해당내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 2021년 2월 일 신청자 : (서명 또는 인) 춘천시장 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차 말소 등록증 또는 건설기계 말소 등록증(원본 또는 사본) 1부 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 1부 3. 조기폐차 대상차량 확인서 1부

<붙임 5>「특정경유자동차 등의 저공해조치 및 보조금 지급 등에 관한 규정」별지 제7호서식

확인번호	차량 구매 보조금 지급청구서
소유자	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호			FAX
신규 (중고차 포함) 구매 차량정보	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도: ( )
		□차명 : □ 정원(승합) : 명
		□적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	제작일자	년 월 일				사용연료
	추가 보조금신청금액	금 원 (￦ )
폐차	말소 일자				폐차 업체명 및 소재지
노후차량을 조기폐차한 후 위와 같이 신차구매 내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 추가 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 2021년 2월 일 신청자 : (서명 또는 인) 춘천시장 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차등록증 또는 건설기계(도로용3종) 등록증(제10조의2에 해당하는 경우) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 1부 3. 조기폐차 대상차량 확인서 1부