서식 2-2호		공익활동 참여신청서(참여자용)

공익활동 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*													접수번호*
필수 기재 사항	성 명												전화 번호		자택 또는 휴대폰
	주민등록번호							(만 세)							비상연락처
	주 소
	참여자격 (공통)
		건 강 보 험 직 장 가 입		□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)						기초생활 수급					□ 비해당
				□ 해당(직장가입자)											□ 해당
	만65세이상 신청자	기초연금수급		□ 수급						장 기 요 양 등급판정					□ 등급 없음
				□ 미수급											□ 등급 있음
	만60~64세 신청자	차상위 계층여부		□ 해당					□ 비해당
	노인일자리 참여경력			□ 2020년 신규 신청			□ 2019년 참여 (계속참여신청서 □제출 □미제출)									□ 2018년 이전 참여
	세대구성 (주민등록기준)			□ 경제적 능력이 없는 가족 동거					□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
				□ 노인부부					□ 노인독신 □ 기타
	신 청 프로그램			①	(수행기관명)							②		(수행기관명)
					(사업유형)									(사업유형)
					(프로그램명)									(프로그램명)
선택기재 사항	최종학력			□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상 * 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제14조에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비 환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견*											년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 만 60~64세의 경우 차상위 계층인 경우만 사업참여 신청 가능하며, 만 65세 이상 기초연금 수급자 대기가 없는 경우에 참여자로 선발 가능 ※ 참여신청자별 개인정보 수집․이용․제공 동의서 필히 작성

서식 2-3호		공익활동 참여 신청자 개인정보 수집·이용·제공 동의서

공익활동 참여 신청자에 대한 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

노인 공익활동 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용·제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

구분		수집목적		보유기간
필수 정보	성명, 연락처(자택 또는 휴대폰, 비상연락처), 주소, 나이(만 연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격․부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부 및 변동사항, 건강보험 직장가입 해당 유무 및 변동사항, 기초연금 수급 여부 및 변동사항, 장기요양등급 판정 여부 및 변동사항, 차상위 계층 여부 및 변동사항, 세대구성,
	노인일자리 참여경력, 신청 프로그램
※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집․이용 합니다.
※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.
구분		수집목적		보유기간
선택정보	최종학력	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리(부적격․부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 최종학력 정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

구분	수집목적		보유기간
장기요양등급 판정 여부 및 변동사항	참여자 선발점수, 활동 관리(부적격․부정수급 등), 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.		□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇

보건복지부(한국노인인력개발원)

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격․부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.

사회보장정보원	참여자 선발 : 기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부 활동관리 : 기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입․퇴소, 해외 출․입국
한국고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 활동관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동

서식 2-8호		공익활동 참여자 선발기준표

공익활동 참여자 선발기준표

번호

고려요소

배점항목

배점

득점

비 고

합  계

100

가

소득
인정액

단독

가구

0원

60

-

0원 초과~5만원 이하

50

5만원 초과~10만원 이하

40

10만원 초과~15만원 이하

30

15만원 초과~20만원 이하

25

20만원 초과~25만원 이하

20

25만원 초과~30만원 이하

15

30만원 초과~35만원 이하

10

35만원 초과~40만원 이하

5

40만원 초과~

0

부부

가구

0원

60

-

0원 초과~10만원 이하

50

10만원 초과~20만원 이하

40

20만원 초과~30만원 이하

30

30만원 초과~40만원 이하

25

40만원 초과~50만원 이하

20

50만원 초과~60만원 이하

15

60만원 초과~70만원 이하

10

70만원 초과~80만원 이하

5

80만원 초과~

0

나

참여

경력

신규참여자*

5

*2019년 사업 미참여자는 신규 참여자에 해당

해당없음

0

다

세대

구성

경제적 능력이 없는 부양가구와 동거하는 노인가구

5

*주민등록등본을 기준으로 세대구성 점수 배정

	<경제적 능력이 없는 가족의 기준>
①(노부모) 참여신청자가 직계존속과 세대를 같이하는 경우 ②(손자녀) 참여신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이하는 경우 ③(장애인) 참여신청자가 ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우

노인독신가구

3

노인부부가구(2명)

1

경제적 능력이 있는 가족과 동거하는 노인가구

0

라

활동

역량

보행

능력

양호

≀

미흡

15

*신청자가 면접장에 걸어 들어올 때와
나갈 때를 보고 판단

12

9

6

3

0

의사

소통

양호

≀

미흡

15

*신청자와 면담 시 말하기, 듣기 및 의사소통이 원활한지를 보고 판단

12

9

6

3

0

마

만60~64세

차상위

자격

차상위 계층 해당

60

*노인일자리업무시스템을 통해 차상위 해당 여부를 확인. 차상위계층이 아닌 경우 공익활동 참여 불가

*다만, 참여자 선발은 만65세 이상 기초연금 수급자 중 대기자가 없는 경우만 가능

해당없음(공익활동 참여불가)

0

※ 만 60~64세 차상위 계층의 사업참여 신청 가능하나, 만65세 이상 기초연금 수급 대기자가 없는 경우에만 선발 가능함.

※ 활동역량 선발점수가 0점인 경우, 참여제한 가능

서식 3-2호		사회서비스형 참여신청서(참여자용)

사회서비스형 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*												접수번호**
필수 기재 사항	성 명											전화번호			자택 또는 휴대폰
	주민등록번호								(만 세)						비상연락처
	주 소
	참여자격 (공통)
			건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)						기초생활 수급					□ 비해당
				□ 해당(직장가입자)											□ 해당
	만65세이상 신청자		기초연금수급	□ 수급						장 기 요 양 등급판정					□ 등급 없음
				□ 미수급											□ 등급 있음
	만60~64세 신청자		차상위 계층여부	□ 해당						□ 비해당
	세대구성 형 태			□ 경제적 능력이 없는 가족 동거						□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
				□ 노인부부						□ 노인독신						□ 기타
	참여 희망사업			①		②							③
	외부교육 이수사항			교육과정명			교육기간								교육시행기관
	경력사항			직장명			활동기간								담당업무
	자격증 및 면허증			자격증			취득기관								취득연도
선택 기재 사항	최종학력			□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제14조에 따라 노인일자리(사회서비스형) 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 급여환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇 한국노인인력개발원
상담자 종합의견											년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 참여 신청자별 개인정보 수집․이용․제공 동의서 필히 작성

서식 3-3호		사회서비스형 개인정보 수집·이용·제공 동의서

사회서비스형 참여 신청자에 대한 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

사회서비스형 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용·제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

구분		수집목적		보유기간
필수 정보	성명, 연락처(자택 또는 휴대폰), 비상연락처, 주소, 나이(만 연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 근무 관리(부적격부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부, 건강보험 직장가입 해당 유무, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위 계층 여부 및 변동사항, 세대구성 형태
	참여희망사업, 외부교육 이수사항, 경력사항, 자격증 및 면허증
※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집․이용 합니다.
※ 위의 필수정보 수집‧이용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사회서비스형 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.
구분		수집목적		보유기간
선택 정보	최종학력	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 근무 관리(부적격부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 사회서비스형 신청(참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 최종학력 정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

구분

수집목적

보유기간

장기요양등급 판정 여부 및 변동사항

참여자 선발점수, 근무 관리(부적격․부정수급 등), 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행  등

․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지

․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 사회서비스형 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇

보건복지부(한국노인인력개발원)

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 근무 관리(부적격․부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.

사회보장정보원	참여자 선발 : 기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위 계층 여부 근무 관리 : 기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위 계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입․퇴소, 해외 출․입국
한국고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 근무 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동

서식 3-4호		2020년 노인일자리 및 사회활동 지원사업(사회서비스형) 선발기준표 및 지표별 세부 내용

□ 2020년 노인일자리 및 사회활동 지원사업(사회서비스형) 선발기준표

번호	고려요소		배점항목	배점
가 (필수)	활동역량 (40점)	의사소통역량	의사전달능력이 높다(상)	10
			의사전달능력이 낮다(하)	0
			경청능력이 높다(상)	10
			경청능력이 낮다(하)	0
		신체활동능력	어디서나 독립적 보행가능(완전독립)	20
			경사로에서 도움을 받아야 보행가능(부분도움)	10
			지지대(지팡이)를 활용해서만 보행가능(완전도움)	0
나 (필수)	필요도 (20점)	공적수급여부 (만60세~64세)	차상위계층 자격이 있는 경우	10
			차상위계층 자격이 없는 경우	0
		공적수급여부 (만65세 이상)	소득인정액 0원	10
			소득인정액 0원 초과	5
			기초연금 미수급	0
		세대구성	경제적 능력이 없는 부양가구와 동거하는 노인가구	10
			노인독신가구	8
			노인부부가구	5
			경제적 능력이 있는 가족과 동거하는 노인가구	0
다 (선택/택2)	사무역량 (20점)	컴퓨터 활용능력 (예 : 한글, MS-office 프로그램 등)	컴퓨터 프로그램을 능숙하게 다룰 수 있다(상)	10
			컴퓨터 프로그램을 어느정도 다룰 수 있다(중)	5
			컴퓨터 프로그램을 전혀 다루지 못한다(하)	0
		정보검색 능력	일상생활에서 인터넷을 활용해 정보를 획득한다	10
			일상생활에서 인터넷을 활용하지 않는다	0
	인성역량 (20점)	적극성	사회서비스형 일자리사업에 대한 이해도가 높다	5
			사회서비스형 일자리사업에 대한 이해도가 낮다	0
			목표의식과 지원동기가 명확하다	5
			목표의식과 지원동기가 불명확하다	0
		친절	면접태도 상	10
			면접태도 중	5
			면접태도 하	0
	대인관계역량 (20점)	협조적 단계	협조적 관계 상	10
			협조적 관계 하	0
		갈등해결 능력	갈등해결 능력 상	10
			갈등해결 능력 하	0
라 (가점)	유관자격증(15점)		자격증 유	15
			자격증 무	0
합 계				100(115)
※활동역량(의사소통역량, 신체활동역량) 선발점수가 0점에 해당하는 경우, 나머지 지표에서 고득점이더라도 참여제한 가능

서식 4-2호		시장형사업단 참여신청서(참여자용)

시장형사업단 참여신청서(참여자용)

(앞면)

[필수기재사항]							접수번호
성 명						전화 번호	자택
							휴대폰
주민등록번호			(만 세)
							비상연락처
주 소
기 초 생 활 수급자 여부	□ 해당 □ 비해당(의료급여 수급권자 2종 포함)
기 초 연 금 수 급 여 부	□ 수급 □ 미수급 □ 해당없음 (만 60 ~ 64세)
차상위계층 해 당 여 부	□ 해당 □ 비해당 ※ 60~64세만 해당
건 강 보 험 직 장 가 입 해 당 유 무	□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자) ※ 전년도 계속 참여자로, 해당 사업단 직장가입자인 경우 ‘비해당’ 선택
장 기 요 양 등급판정여부	□ 등급 있음( 급) □ 등급 없음 (✓)
세대구성 형 태	□ 노인독신가구 □ 노인부부가구 □ 가족동거 (경제적 능력이 없는 가족과 동거*) □ 가족동거 (경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타				※신청자와 주민등록상 세대를 같이하는 경우에 한하여 작성 ※경제적 능력이 없는 가족의 기준 ①(노부모)신청자가 직계존속과 세대를 같이 하는 경우 ②(손자녀)신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이 하는 경우 ③(장애인) ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우
참여희망 사업명	①			②				③
노인일자리 참여경력	□ 금년도 신규신청 □ 2019년 □ 2018년 □ 2017년 □ 2016년 □ 2015년

(뒷면)

외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관
경력사항	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득년도
[선택기재사항]
최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대 졸 □ 대졸 이상
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 11조에 따라 시장형사업단 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 보수환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명) (수행기관장) 귀하 한국노인인력개발원
상 담 자 종합의견
년 월 일 상담자 성명 (서명)

서식 4-3호		시장형사업단 개인정보 수집·이용·제공 동의서

시장형사업단 참여 신청자에 대한 개인정보 수집‧이용·제공 동의서

시장형사업단 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

구분		수집목적		보유기간
필수 정보	성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 비상연락처), 주소, 나이(만연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리, 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부, 건강보험 직장가입 해당 유무, 기초연금 수급 여부, 세대구성 형태
	노인일자리 참여경력, 참여희망 사업명, 외부교육 이수사항, 경력사항, 자격증 및 면허증
※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집․이용 합니다.
※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시장형사업단 참여 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.
구분		수집목적		보유기간
선택정보	최종학력	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리, 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 시장형사업단 참여 신청(참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 최종학력 정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보처리내역

구분	수집목적		보유기간
장기요양등급 판정 여부	노인일자리 참여자 선발		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시장형 참여 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.		□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇

보건복지부(한국노인인력개발원)

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격․부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.
사회보장정보원	참여자 선발 : 기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부 참여자 관리 : 기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입․퇴소, 해외 출․입국
고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동

서식 4-5호		시장형사업단 참여자 선발기준표

시장형사업단 참여자 선발기준표

번호	고려요소	배점항목			배점	득점	비고
합 계					100
가	경력	관련분야 자격		자격증 소지자	10		* 관련분야 자격증, 교육 및 경력의 인정 범위는 해당 사업단의 업무 특성을 고려하여 적용 가능
				교육 이수자	5
				해당없음	0
		관련분야 경력		10년 이상	30
				7년 이상	25
				5년 이상	20
				3년 이상	15
				1년 이상	10
				1년 미만	0
나	세대구성 (주민등록 등본기준)	경제적 능력이 없는 부양가구와 동거하는 노인가구			10		* 신청자와 주민등록상 세대를 같이하는 경우에 한하여 작성 * 경제적 능력이 없는 가족의 기준 ①(노부모) 참여신청자가 직계존속과 세대를 같이하는 경우 ②(손자녀) 참여신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이하는 경우 ③(장애인) 참여신청자가 ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조 제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우
		독거노인가구			8
		노인부부가구(2명)			5
		경제적 능력이 있는 가족과 동거하는 노인 가구			0
다	공적 지원 수급여부	기초연금 수급	소득인정액 ‘0원’		20
			소득인정액 ‘0원 초과’		10
			미수급		0
		60~64세 중 차상위계층 자격이 있는 경우			20
라	종합의견	참여 적극성 (책임감, 협동심, 참여 의욕 등)			10
		건강상태 및 수행능력 (의사소통능력, 체력, 업무 이해력 등)			20

* 건강상태 및 수행능력의 선발점수가 0점인 경우 사업참여 제한 가능

서식 5-2호		취업알선형 구직신청서(참여자용)

취업알선형 구직신청서(참여자용)

필수 정보	성 명		주민등록번호	-
	전화번호		주 소
선택 정보	최종학력	□무학 □초졸 □중졸 □고졸 □전문대졸 □대졸이상

■ 경력사항(필수정보)：                                  (하단 직업분류표 참고)

■ 구직희망정보(필수정보)

희망 직종	관리사무 종사자		□행정 및 경영, 회계, 영업 및 판매관련 관리자 □운송관련 관리자 □기타 고객서비스 관리자 □상담직 □여행안내 □통계관련 사무원 □고객상담 □기타 사무원
	공공/전문직 종사자		□교육강사 □보조강사 □보육교사 □시험감독관 □리서치 □설문 □번역 □출판종사원 □기타 문화방송, 예술, 교통지도 종사원 등
	서비스종사자		□예식, 혼례 종사자 □장례종사자 □산후조리 □요양, 간병 등 보건의료 관련 서비스 종사자 □택시, 버스, 기타 자동차 운전원 □운송서비스종사자 □패스트푸드원 □주방･식당보조원 □음식배달원 □택배원･우편물집배원･기타배송원
	판매종사자		□매장계산원 및 요금정산원 □매표원 □복권판매원 □주유원 □상점판매원 □상품대여원 □기타판매종사
	농림어업 숙련종사자		□곡식, 채소 및 특용작물, 과수,원예작물 재배업 □조경원 □조림 및 벌목원 □임산물채취, 양식원 □기타종사원
	기능원 및 관련 기능종사자		□정육원 □김치 및 밑반찬 제조 종사원 □기타 식품가공 종사원 □섬유, 의복, 가죽관련 기능직 □목재･기구･악기 □금속성형 □전기, 전자 기능직 □공예 및 귀금속 세공원 □배관공
	생산･제조 단순노무직		□식료품제조 □곡물가공품 제조 □떡, 빵, 과자류제조 □도시락 및 식사용 조리식품 제조 □탁주, 발효주 제조 □청소원･환경미화원 □경비원 □가사 및 육아도우미 □주차관리원 및 안내원 □재활용품수거원 □세척, 세탁 □건물/시설관리 □검침 □골프장도우미 □학교병원 급식도우미 □농어촌 일손 도우미 □육류･수산물 가공 및 저장 □과실, 채소 가공 □소분 □기타 단순종사원
희망 근무형태	□주5일 □주3~5일 □주3일미만			희망 근무구분		□상용직 □계약직 □시간제 □관계없음
근무 지역	시/도( ) 시･군･구( )			희망임금		월 ( ) 만원 단위입력
ㅇ 본인은 노인복지법 제 23조, 저출산고령사회기본법 제11조에 따라 노인일자리(취업알선형) 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여 제외조건과 부정한 참여로 인한 제재사항에 대해 충분히 숙지하였음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명) 기관장명 귀하 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견					년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 수행기관 담당자는 구직신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의

서식 5-3호		취업알선형 참여 신청자 개인정보 수집·이용·제공 동의서

취업알선형 참여 신청자에 대한 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

취업알선형 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

구분		수집목적		보유기간
필수 정보	성명, 전화번호, 주소	취업알선형 참여신청 제외자 구분, 맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	경력사항, 구직희망정보(희망직종, 근무형태, 희망근무형태, 희망근무구분, 근무지역, 희망임금)
※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집․이용 합니다.
※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 취업알선형 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.
구분		수집목적		보유기간
선택정보	최종학력	맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등		․신청서 및 관련서류:사업종료 후 5년까지 ․노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 취업알선형사업단 참여에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 최종학력 정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇

보건복지부(한국노인인력개발원)