붙임 1		춘천형 위기가구 생활안정지원 신청서

1. 춘천형 위기가구 생활안정지원 신청

신청(체크)	재출서류
□ 생계비 □ 주거비 □ 간병비 □ 의료비 □ 공공요금 체납액 □ 주거수리비 □ 난방비	공통	가족관계증명서(제외: 생계,의료수급자) 통장거래내역(최신6개월, 급여 및 생활비통장, 100만원이상 보유통장 - 제외: 청약, 자산형성통장, 기초(생계, 의료급여)수급자 통장 건강보험납입내역(최신6개월) - 추가: 피보험자-건강보험자격확인서, 실직-건강보험자격득실확인서 4. 임대차계약서 5. 지방세세목별 과세증명서(자동차 포함, 전국,1년)(제외: 사회보장자격있는 경우)
	추가	진단서 또는 소견서, 입원확인서, 공공요금체납고지서, 건강보험증권 등

2. 개인정보 수집․이용․제공 동의자(가구원 포함)

관계	성명	생년월일	개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 동의함 (서명(정자),도장,지장 중 택1)
본인
배우자
자녀

3. 개인정보 수집 · 이용 및 지원 중지, 환수에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집‧이용내역

항목	수집목적	보유기간
신청자 및 가구원 정보 : 성명, 나이, 연락처, 주소, 소득, 재산, 근로능력, 취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 가족관계등록전산정보, 금융, 국세, 지방세, 토지, 건물, 건강보험, 국민연금, 고용보험, 보훈급여 등	춘천형 위기가구 생활안정지원사업 심사 및 선정	지원결정 후 5년

귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우 원활한 지원심사를 진행할 수 없어 지원이 제한될 수 있습니다.

본인 및 전 가구원은 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

지원중지 및 환수조치	춘천형 위기가구 생활안정 지원을 신청함에 있어 신청내용 및 제출자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 차후 전산 조회 상 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원중지 및 환수 등 조치될 수 있습니다.
본인 및 전 가구원은 지원중지 및 환수조치 사항에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 국민기초생활보장법에 의한 기초수급 및 차상위 신청에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

춘천형 위기가구 생활안정 지원을 신청함에 있어 차후 전산 조회를 위하여 국민기초생활보장법에 의한 기초수급(생계,의료,주거,교육) 또는 차상위 등을 신청합니다.

귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우 원활한 지원심사를 진행할 수 없어 지원이 제한될 수 있습니다.

본인 및 전 가구원은 기초수급신청 또는 차상위 신청에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

작성일자         년        월        일

신 청 자                  (서명 또는 인)

춘천시장 귀하

고용･임금･무급휴직 확인서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자가 하는일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금： 원
			월평균 고용일수： 일
		월급제			월 분		월 분	월 분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미가입
무급휴직 기간		2020년 0월 00일부터 0월 00일까지
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 으며, 무급휴직 중임을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명： 사 업 장 주 소： 사업자등록번호： 전화번호： (영업허가번호) 사 업 주 명： (서명 또는 날인)
※ 긴급복지지원법 제15조 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하게 하여야 함.